문재인 케어란
2017년 8월 9일 문재인 대통령은 서울성모병원을 방문한 자리에서 향후 5년간 30조6,000억 원을 들여 미용‧성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 건강보험에서 보장하겠다는 속칭 '문재인 케어' 계획을 발표했다. 그러나 이 방안에 대해서 여야는 물론 의료계는 의사협회 회장이 단식투쟁을 벌이는 등 논란이 일어나고 있다.
찬성 이유
우선 정부 정책에서 여론을 성공의 잣대라고는 평가할 수는 없으나 이미 의학적 비급여를 전면 급여화하는 문재인 케어에 대해 한의사들을 비롯해 치과의사, 간호사 및 방사선사, 임상병리사같은 의사를 제외한 모든 보건의약계가 지지를 선언하였고 시민들 또한 이 문재인 케어에 대해서 긍정하는 비율이 높다.
또한 반대 측은 재정에 대한 우려를 나타내고는 있는데 당연히 문재인 케어의 확장성을 담보하려면 국고 지원 확대는 물론 건강보험료 인상이라는 ‘적정부담, 적정급여’에 대한 사회적 합의를 이루기 위한 논의가 불가피하게 수반될 수밖에 없다. 그러나, 우리나라의 건강보험 보장률이 과연 적절한 지에 대해서는 의문이 들 수밖에 없다. OECD소속 국가의 건강보험 보장률은 평균 80%인데 문재인 케어의 1차계획은 현재 63% 수준의 건강보험 보장률을 70%로 끌어올리겠다는 것인데 이러한 대책으로 "세금 폭탄이다, 의료쇼핑이 만연할 것이다." 라고 생각하는 것은 단순한 시각 차이일 뿐이다.
재원 마련에 대해서는 2016년 말을 기준으로 약 21조원의 건강보험 누적적립금이 있으니 이중 절반을 활용하고, 국고 지원을 추가하면 매년 보험료를 크게 올리지 않아도 보장성 강화 대책을 진행할 수 있다는 입장이다. 건강보험 재정의 지출 규모를 보면서 약재 및 치료제 관리 등 의료기관을 압박하여 미시적으로 재정을 관리할 방안이 많다는 게 정부의 설명이다. 우선 건강보험 적립금 활용은 단기 보험의 특성상 일정 수준의 지급 준비금을 제외한 적립이 불필요하다. 여기에 매년 정부가 해당연도 보험료 예상수입액의 20% 상당을 지원하게 돼 있는 국고지원(2017년 기준, 6조9000억 원)을 통해서도 재원을 확보할 수 있다. 이를 통해 건강보험료는 최근 10년(2007∼2016년)간 평균 보험료 인상률 수준(약 3% 내외)에서 관리될 것으로 분석된다고 주장하고 있다.
그렇다면 이러한 대책으로 변화되는 것은 무엇인가? 문재인 케어에 대해 간략히 추리자면,
•첫째로 치료비의 많은 부분을 차지하는 비급여 문제를 해결한다.
◦미용 · 성형 이외에 MRI, 초음파까지 모두 건강보험 적용
◦상급병실료도 2인실까지 건보 적용. 꼭 필요하면 1인실도 혜택
◦예약이 힘들고 비싼 대형병원 특진을 없앰
◦간병 필요한 모든 환자의 간병에 건강보험 적용
•둘째로 노인, 어린이 및 저소득자 등의 취약 계층에 대한 혜택 강화로 가계가 파탄나는 일이 없도록 만든다.
◦내년부터 연간 본인부담 상한액을 대폭 낮춤
◦하위 30% 저소득층 본인부담 年상한액 100만원 이하로 낮춤
◦하반기부터 15세이하 입원진료비 부담률 20% → 5%로 낮춤
◦하반기부터 중증치매환자 본인부담률을 10%로 인하
•셋째로 긴급 위기상황 지원 강화와 재난적 의료비 지원으로 의료 안전망을 구축한다.
◦의료비 지원, 4대 중증질환→모든 중증질환 확대
◦소득 하위 50% 환자는 최대 2000만 원까지 의료비 지원
◦대학병원과 국공립병원의 사회복지팀을 확충
정도로 볼 수 있다.
이를 통해서 국민 의료비 부담 평균 18% 감소, 저소득층은 46% 감소, 연간 500만 원 이상 의료비 부담자 66% 감소, 저소득층은 95%까지 감소 효과를 보며 민간의료보험료 지출 경감으로 '가계 가처분 소득'이 늘어나는 효과가 있을 것이다. 그러나 건강보험 보장률이 80%로 확대시킬 즈음에는, 증세 문제가 필연적일 수 밖에 없고 이 부분에 대해서는 사회적 합의가 필수적이다.
반대 이유
비록 시민들은 돈 조금 내고 보장 많이 해주겠다고 하니 찬성 여론이 높을 수 밖에 없지만 이 정책은 포퓰리즘 정책일 수 있다는 우려가 크다.
문재인 케어의 핵심이라고 할 수 있는 비급여 항목들을 우선 분석해 보면,
•1. 선택 비급여
◦미용, 성형, 라식 수술과 같이 생명과 크게 상관없이 개인의 선호로 진료를 보았을 때.
•2. 기준 비급여
◦급여로 결정이 되어 있으나, 환자의 정확한 상태를 판단하기 위해 정규적으로 시행하는 MRI 검사나 초음파 검사 등 급여 항목으로 검사 횟수의 제한이 있어 추가적으로 검사, 혹은 시술을 시행할 때에 건강보험이 감당할 수 없다고 판단한 것들.
•3. 등재 비급여
◦상대적으로 비싼 항암요법이나 로봇을 이용한 수술들은 안전성과 유효성은 이미 입증이 되었지만, 비용대비 실효성 문제 때문에 급여 처리되지 않고 비급여 처리되는 항목.
•4. 그 밖의 비급여
◦특진료, 특실 이용, 간병인 이용 등.
이렇게 분류할 수 있다.
문재인 케어는 2~4번을 급여화하겠다는 주장이다. 국민들은 부담이 적어져서 좋으니 당연히 지지가 높아질 수 밖에 없는데, 재원은? 내가 직접 내지 않는다고 돈이 저절로 생기지는 않을 것이기 때문에 분명 어디선가 재원이 투입되어야 한다. 재원이라는 첫단추부터 어긋나기 시작했기 때문에 우려의 목소리가 아주 높은 것이다.
1. 막대한 추가 재정이 30조 원이 아니라 50조, 100조 원 그 이상이 될 수 있다.
문재인 케어는 30조 원을 투자해서 보장성을 확대하겠다는 주장이나 30조 원으로 보장성을 확대하는건 절대 불가능하고, 오히려 의료 쇼핑 등을 통해서 기하급수적으로 늘어나는 추가재정으로 건강보험이 파산되고 건강보험료가 폭등하게 될 것이라는 반론이다. 소요 재정 역시 30조 원으로 추정하고 있으나, 실제로 50조 원에서 100조 원 이상 발생할 가능성이 있다. 과거 의약분업 때도 시행 전에 2조 원 정도 절감될 것이라고 주장했으나, 시행 후 4조 원 이상 급증해서 건강보험이 파산위기에 직면한 적이 있었다. 건강보험 장기 추계는 전망이 쉽지 않은 것으로, 수십조 원의 편차가 발생할 수 있고 그 여파가 지속적으로 작용한다는 점에 있어서 신중할 필요가 있다. 30조 원이라는 금액에 몇%의 오차만 발생해도 수조 원의 차이가 난다.
지금 현재도 건강보험 재정이 아슬아슬하여 의사들이 진료하고 청구한 비용을 사소한 꼬투리라도 잡아 삭감해버려서 건보 재정을 겨우 맞추고 있는데, 현재 비급여 항목을 거의 대부분 건강보험 급여항목으로 할 경우 그 재원 마련이 난감해진다. 결국 건강보험료를 서유럽 수준으로 수백% 대폭 인상해야 건보 재정이 가까스로 충당될것이며, 본인의 부담금이 낮아지는 것 덕분에 진짜 진료가 필요한 환자가 아니더라도 환자 스스로 과잉 진료를 받게 되는 '의료 쇼핑'이 만연할 가능성이 높다. 그리고 현재도 원가보다 낮은 보험수가 때문에 파산을 면하기 위한 발버둥으로 어쩔 수 없이 비급여 진료를 하고 있는 수많은 중소 병원, 의원들의 줄파산이 우려된다. 또한 실손보험에 가입했던 수많은 가입자들은 불이익을 당하게 된다.
이것이 문재인 케어를 의료계에서 강력히 반발하는 이유 중 하나이다. 건강보험 재정을 안정적으로 유지하기 위해서는 결론적으로 의료기관을 도산시키는 방법을 사용할 수 밖에 없다. 실제 2001년 건강보험재정 위기에 처하자 한국 정부는 의료수가를 일방적으로 깎아버려서 해결한 전례가 있다. 또한 2006년 참여정부 시절, 어린이 입원비 무료 정책을 시행하였다가 폭증하는 비용을 감당하지 못하고 1년만에 실패하였기 때문에 문재인 케어 또한 이러한 선례를 따를 가능성이 있다. 게다가 이미 2016년에 혈액검사 수가를 10%씩 깎는 작업이 시작됐고 5년간에 걸쳐 50%를 깎아 버리겠다고 공표한 상태라 문재인 케어의 앞날을 어둡게 하고 있다.
한편 누적 적립금 중 10조원 정도를 투입하고 국고를 투입하면 30조 마련이 가능하다고 보는 찬성측은 국고 또한 국민들의 세금임을 무시하고 있다. 20조원이 땅 파서 나오는 것도 아니고 누적 적립금 10조원을 소모한 이후에는 국고 투입이 늘거나 국민들에게 건보료를 더 부과해야 하는데 그런 부분에 대한 대책은 없다.
2. 비급여를 감내해서라도 치료할 수 있는 기회를 박탈한다.
문재인 케어는 비급여를 원칙적으로 금지하게 되면서 실제로 환자들이 큰 피해를 볼 가능성도 있다. MRI, CT 등을 보험 규정에 맞지 않을 경우 환자가 부담하는 비급여제도가 폐지되면 보험규정이 맞지 않을 경우 검사 자체를 할 수 없게 되는 것이다. 특히 치명적인 악성 종양이나 응급환자의 경우에는 매우 심각한 결과가 초래될 수 있고 2017년 9월 문재인 케어가 시작되기도 전에 암환자들의 절규가 시작되고 있다.